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介護保険関係の主な申請書類を御利用ください

記事ID:0012135 更新日:2021年5月1日更新 印刷ページ表示

介護保険に関する主な申請書類を掲載しています。必要なものをダウンロードして御利用ください。


本ページの目次

介護保険認定関係

  1. 要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル/394KB]
  2. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/92KB]
  3. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/99KB]
  4. (介護予防)小規模多機能型居宅介護 計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/104KB]
  5. 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/139KB]
  6. 介護保険負担限度額認定申請書(同意書) [PDFファイル/85KB]
  7. 介護保険被保険者証等の再交付申請書 [PDFファイル/75KB]
  8. 住所地特例適用・変更・終了届 [Excelファイル/40KB]
  9. 送付先を変更する際の確認書 [Excelファイル/48KB]

介護保険償還払関係

福祉用具販売

  1. (償還用)介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/45KB]
  2. (受領委任用)介護保険福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/44KB]
  3. (受領委任用)介護保険福祉用具購入費代理受領届 [Wordファイル/20KB]
  4. (受領委任用)介護保険福祉用具購入費誓約書 [Wordファイル/16KB]
  5. (受領委任用)事業者登録申請書 [Wordファイル/15KB]
  6. (受領委任用)事業者変更届 [Wordファイル/15KB]
  7. (受領委任用)事業者廃止等届 [Wordファイル/15KB]

住宅改修

  1. 介護保険住宅改修費支給申請書 [Excelファイル/42KB]
  2. 介護保険住宅改修費理由書 [Excelファイル/49KB]
  3. 介護保険住宅改修費承諾書 [Excelファイル/25KB]
  4. 介護保険住宅改修費見積書(参考) [Excelファイル/13KB]
  5. 介護保険住宅改修費写真貼付用紙 [Wordファイル/31KB]

介護保険指定事業者用

居宅(介護予防)サービス関係

  1. 指定申請書 [Excelファイル/348KB]
  2. 指定更新申請書 [Excelファイル/156KB]
  3. 体制届 [Excelファイル/126KB]
  4. 体制届添付一覧 [PDFファイル/224KB]
  5. 体制届添付書類 [その他のファイル/749KB]
  6. 変更届出書 [Excelファイル/132KB]
  7. 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/15KB]

地域密着型(介護予防)サービス、居宅介護支援、介護予防支援関係

  1. 指定申請書 [Excelファイル/389KB]
  2. 指定更新申請書 [Excelファイル/317KB]
  3. 地域密着型(介護予防)サービス 体制届 [Excelファイル/388KB]
  4. 居宅介護支援 体制届 [Excelファイル/80KB]
  5. 変更届出書 [Excelファイル/282KB]
  6. 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/15KB]

総合事業(介護予防訪問介護相当サービス、介護予防通所介護相当サービス)関係

  1. 指定申請書 [Excelファイル/90KB]
  2. 指定更新申請書 [Excelファイル/46KB]
  3. 体制届 [Excelファイル/94KB]
  4. 変更届出書 [Excelファイル/29KB]
  5. 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/16KB]

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