佐渡市

両津小学校アスベスト健康対策 健康リスク・心理相談お申し込みフォーム

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 入力方法のご説明
 ・お申し込みをされる方は、以下のフォームにご記入ください。
 ・入力フォームに必要事項を入力した後、「送信内容の確認」ボタンをクリックしてください。
 ・入力もれのないよう、すべての項目にご記入ください。 
 ・機種依存文字、半角カナ、半角記号は使用しないでください。文字化けの恐れがあり、入力内容が確認できません。

申込者氏名(必須)

対象児童生徒氏名(必須)

電話番号(必須)

希望する相談区分(必須)



相談希望日時(令和元年8月31日)(必須)



希望する市からの連絡方法(必須)




希望する連絡先
(上の設問で選択した連絡方法の連絡先をご記入ください。電話を選択した方は、電話番号の他に連絡希望時間を併せてご記入ください。)(必須)

相談したい事項(事前に知らせておきたいことがありましたらご記入ください)

 
 全ての項目を入力いただき、間違いがなければ[送信内容の確認]を押してください。送信の確認画面に移動します。

お問い合わせ
 佐渡市教育委員会学校教育課 学事係  
 〒952-8501
 新潟県佐渡市両津湊198
 (佐渡島開発総合センター内)
 電話:0259-58-7351
 FAX:0259-58-7352